Проблема меланомы в историческом аспекте
(17 Голосов)
Рейтинг пользователей: / 17
ХудшийЛучший 

Меланома (синонимы: злокачественная меланома, меланобластома, меланокарцинома, меланоцитома, невокарцинома, меланомалигнома) представляет собой одну из наиболее злокачественных опухолей, развивающихся, как правило, из клеток, образующих пигмент меланин. Термин «меланома» происходит от греческого melas, melanos (темный, черный). Здесь же следует оговориться, что существует, хотя и редко встречающийся, беспигментный вариант меланомы.

Хотя меланома была известна медикам еще в глубокой древности, интересно, что меланому как самостоятельную злокачественную опухоль выделил R. Virchow только в 1864 г., хотя, термин «меланома» был впервые сформулирован Carswell в 1838 г.

Мы понимаем под меланомой только злокачественную опухоль, как это и принято в отечественной литературе, отвергая встречающееся еще в зарубежной литературе более широкое толкование этого понятия, когда в него включают две разновидности опухоли: злокачественную (melanoma malignum) и доброкачественную (melanoma benignum — одну из разновидностей пограничного невуса). Кроме путаницы в оценке результатов лечения ничего иного такое толкование не вносит.

Рассматривая проблему меланомы в историческом аспекте, убеждаемся, что разногласия в основном связаны с вопросами эпидемиологического и патологического плана, о чем речь пойдет в следующей главе настоящей книги. Здесь же сделаем основной акцент на общих вопросах, касающихся сугубо диагностики и лечения.

Диагностика меланом представлена разнообразными способами, отношение к которым различное у разных исследователей — от восторженного до весьма скептического. Сущность их отображена в многочисленных публикациях различных лет.

Наибольшее значение имеет опыт и квалификация врача первичного контакта с больным. По нашему глубокому убеждению, на эту должность должен ставиться врач-онколог высокой квалификации.

Мс Neer (1963), указывает, что «...опыт врачей, занимающихся меланомой, так ограничен и неутешителен, что они испытывают истерический страх перед колоссальной смертностью от меланомы». «Несмотря на относительную редкость новообразований данного вида, — продолжает М. М. Нивинская, — трагическое несоответствие между невинным характером начала заболевания и его тяжелым течением приводило до последнего времени к тому, что у больного и врача пигментная злокачественная опухоль ассоциировалась с безнадежностью положения». К сожалению, это высказывание во многом остается справедливым до сих пор.

Хотя меланома относится, как правило, к числу визуальных локализаций опухолей, своевременную диагностику ее нельзя считать удовлетворительной. Настораживает невысокая выявляемость меланомы при профилактических осмотрах (11—17%). Как отмечалось на Всесоюзном симпозиуме «Клиника и лечение меланом кожи» (1990), только у 5—10% лиц меланома была выявлена врачом при обращении больного по поводу другого заболевания; 13— 15% больных после первичного обращения были направлены в кожно-венерологический диспансер и другие лечебно-профилактические учреждения. Почти половина из этих больных лечилась неправильно: у 18% выполнено нерадикальное иссечение опухоли и 28% пациентов подвергнуты неадекватному консервативному лечению (мазевые повязки, примочки, физиотерапевтические процедуры). Следует отметить, что гиподиагностика меланомы составляет 30%, а гипердиагностика —60%. При обращении в неспециализированные лечебные учреждения правильный диагноз ставят лишь в 21% случаев, то есть у каждого пятого больного. На материале НИИ онкологии им. Н. Н. Петрова при ретроспективном анализе анамнестических и клинических данных о 509 первичных больных меланомой кожи показано, что у каждого пятого больного врачи общей лечебной сети допустили ошибочную тактику, причем до обращения в поликлиническое отделение института каждый второй больной прошел два лечебных учреждения, а каждый десятый — 3—5 инстанций. Эти обстоятельства, безусловно, отрицательно сказываются на прогнозе. При надлежащей диспансеризации, осуществляемой специалистом, правильный диагноз меланомы на амбулаторно-поликлиническом этапе можно поставить в 98,4% случаев, причем у 94% пациентов — в I стадии заболевания; в таких условиях пятилетняя выживаемость при меланоме составляет 92%.

Меланома может встречаться в любых органах и тканях. Однако чаще всего поражается кожа. Приводим весьма показательную и важную в практическом отношении таблицу частоты первичной локализации меланом (табл. 1).

Табл. 1. Частота первичной локализации опухоли

Локализация опухоли

Количество наблюдений,

абс. число

%

Кожа

438


87,1

Глаз

35

7,07,0

Наружные половые органы

13

2,7

Прямая кишка

5

1,0

Прочие локализации

2

0,2

Первичный очаг не выявлен

10

2,0

Всего

503

100

 

Разнообразием клинических проявлений обусловлены основные трудности диагностики меланом. Эти трудности усугубляются еще и тем, что биопсия меланомы, как правило, недопустима, хотя в последние годы в некоторых специализированных онкологических учреждениях производят пункцию неповрежденной опухоли в условиях максимального приближения срока оперативного вмешательства при подтверждении диагноза меланомы.

Именно трудности клинической диагностики меланом и обусловили интенсивную разработку довольно многочисленных и разнообразных дополнительных специальных диагностических тестов, направленных на установление диагноза и выявление метастазов этой опухоли: радиофосфорная индикация опухоли, термография и термометрия, цитологическое исследование мазков-отпечатков с поверхности опухоли, прямая рентгеноконтрастная лимфография, радиоизотопная лимфография, рентгенологическое исследование зоны опухоли, флюоресцентная и фазовоконтрастная микроскопия, радиоавтография, дерматоскопия, определение потенциального сопротивления тканей, реакция Якша и ряд других методов.

Диагностическая ценность перечисленных методов не равнозначна, и отношение к ним различных авторов весьма неоднозначное. Следует указать, что в последние годы большинство исследователей отдает предпочтение комплексной диагностике меланом с использованием нескольких тестов. Сочетание нескольких методов, безусловно, повышает достоверность диагностики. Однако сегодня установление самого факта наличия меланомы уже не устраивает клинициста, поскольку в 70—80-х гг. настоящего столетия накопились солидные данные, свидетельствующие о существенном влиянии на прогноз заболевания ряда факторов, которые должны быть по возможности выявлены и оценены в ходе диагностики для учета их при разработке оптимального плана лечения.

К 1990 г. описано семнадцать основных факторов, наиболее серьезно влияющих на прогноз при меланоме: пол, возраст, фон возникновения меланомы, локализация опухоли, ее величина (см), форма роста, высота (см), наличие изъязвления, кровоточивость, перифокальное воспаление, гистологическая форма опухоли, пигментация, толщина опухоли по A. Breslow в мм, уровень инвазии по W. Clark et al., внутрикожные сателлиты, число регионарных метастазов, объем операции. Алгебраическое суммирование удельного веса перечисленных факторов дает возможность со степенью надежности 87% судить об исходе заболевания. Разумеется, можно по-разному, в том числе скептически, относиться к этой шкале оценки прогноза, но по крайней мере учет перечисленных факторов в ходе диагностики и при разработке программы лечения в каждом конкретном случае представляется весьма рациональным.

Существенные изменения в историческом плане претерпели методы лечения меланом. В первую очередь это касается хирургических, комбинированных и комплексных способов.

Хирургические аспекты лечения меланом в рамках самостоятельного лечения или как определяющие компонент комбинированной, комплексной, а в последние два десятилетия и многокомпонентной терапии тесно связаны со следующими четырьмя основными пунктами, требующими анализа и уточнения с позиций достижений современной онкологии:

1. Объем хирургического вмешательства (на первичном, рецидивном, метастатическом очагах).

2. Пластическое замещение тканевых дефектов, возникающих в результате удаления злокачественных опухолей кожи.

3. Лимфаденэктомии, в том числе профилактические.

4. Хирургические вмешательства на внутренних органах, пораженных первичной опухолью или метастазами.

Современные способы комбинированного, комплексного и многокомпонентного лечения меланом позволяют ставить эти вопросы в повестку дня лечебных программ и высказывать по ним определенные суждения.

В историческом периоде, охватывающем последние два-три десятилетия, необходимо выделить следующие основные вехи, сыгравшие существенную роль в разработке актуальных вопросов диагностики и клиники меланом и определившие новое понимание проблемы лечения этого заболевания:

1. Выход в свет основополагающих монографий, диссертаций, журнальных публикаций, базирующихся на опыте работы крупнейших онкологических клиник — Онкологического научного центра им. Н. Н. Блохина РАМН, Московского научно-исследовательского онкологического института им. П. А. Герцена, Научно-исследовательского института онкологии им. Н. Н. Петрова, Московского научно-исследовательского института диагностики и хирургии Минздрава Российской Федерации и др. Особое внимание в практическом отношении привлекают монографии М. М. Нивинской, Н. Н. Трапезникова с соавт., Н. Н. Блохина с соавт., а также работы А. П. Баженовой с соавт., С. Д. Плетнева с соавт., Р. И. Вагнера с соавт..

2. Разработка проблемы меланом на уровне Всемирной организации здравоохранения, при которой еще в 1967 г. была создана Международная группа по клиническому изучению меланомы кожи под руководством видного итальянского ученого U. Veronesi. В группе сотрудничало 35 онкологических центров и институтов мира, что, безусловно, способствовало объективизации данных, посвященных вопросам диагностики, клиники, лечения и прогноза меланом.

В 1994 г. сотрудники Программы меланомы (президент N. Cas-cinelli) Всемирной организации здравоохранения опубликовали работу по клинической диагностике меланомы, в которой представлены современные данные по рассматриваемому вопросу. Сделан акцент на выявлении ранних форм меланомы, что благоприятно сказывается на прогнозе заболевания.

3. Публикации W. Clark et al. и A. Breslow о ведущей значимости уровня инвазии меланомы и ее толщины в прогнозе этого заболевания. Данные указанных авторов подтверждались их дальнейшими работами и исследованиями ряда других видных онкологов. Эти факты оказались настолько убедительными, что они были включены в качестве основных критериев в новейшие классификации меланом.

4. Принятие Международным противораковым союзом (1987, 1997) новых вариантов TNM-классификации злокачественных опухолей.

5. Дифференцированный подход к выбору адекватной тактики лечения, в том числе объема и характера хирургического вмешательства, с учетом критериев TNM-классификации и основных прогностических факторов.

6. Разработка и внедрение комбинированных и комплексных методов лечения, проводимых в обычных или особых условиях.

7. Достижения современной пластической хирургии.

8. Разработка и внедрение в клиническую онкологию новых лекарственных средств и методик комбинированного их применения.

9. Биотерапия и иммунотерапия меланом, био - и химиоиммунопрофилактика рецидивов и метастазов меланомы кожи.

10. Правильная трактовка, распознавание и лечение пигментных невусов и новообразований кожи.

Указанные положения и факты явились серьезной основой для новых рациональных подходов к проблеме меланом и углубленного изучения этого коварного заболевания.

Большой практический вклад в разработку проблемы внес Всесоюзный симпозиум «Клиника и лечение меланом кожи», состоявшийся 13—14 сентября 1990 г. в г. Саратове. Этот симпозиум обобщил солидный опыт онкологов СССР в диагностике и лечении меланом и четко сформулировал в своей резолюции насущные аспекты дальнейшей работы. Симпозиум рекомендовал создание региональных меланомных регистров. Он признал целесообразным вменить в обязанность врачей лечебно-профилактической сети обязательный осмотр кожи при проведении различных форм профилактических осмотров населения. При наличии образований на коже (невусы, пигментные пятна и т. д.) рекомендовал в обязательном порядке перед началом любых лечебных мероприятий направлять больных на консультацию к онкологу. Предложил развернуть широкую санитарно-просветительную работу среди населения о необходимости обращения к врачу при появлении или росте образований на коже, с одной стороны, с другой — постоянно повышать знания медицинских работников о возможностях и условиях озлокачествления пигментных невусов, их патогенической связи с меланомой, тактике поведения, методах ранней диагностики, лечения и прогнозе. Участники симпозиума отметили, что на современном этапе развития методы лечения меланом в существенной мере определяются степенью распространения процесса, причем идет настойчивый поиск эффективных сочетаний хирургических, лучевых и лекарственных методов терапии на фоне изучения различных аспектов коррекции и динамики иммунитета больных. Подчеркнули важность химиотерапии меланом как адъювантного метода и в качестве самостоятельного способа при лечении неоперабельных больных. Рекомендовали продолжать поиск новых химио-терапевтических препаратов и схем лечения. Участники симпозиума указали на необходимость проведения дальнейших научных исследований, посвященных разработке методов комбинированного и комплексного лечения меланом по специальным программам. Приходится сожалеть о крайне малом (500 экземпляров) тираже опубликованных тезисов, нужных практически каждому онкологу, и еще о намного меньшем числе разосланной на места резолюции указанного симпозиума.

Симпозиум наметил ряд организационно-методических мероприятий, которые, безусловно, способствовали бы объединению усилий научно-практических коллективов, занятых проблемой меланом, ускорив разработку и применение на практике оптимальных диагностических и лечебных программ.

В декабре 1996 г. в г. Москве состоялся I съезд онкологов стран СНГ. На нем был представлен ряд работ, отражающих наметившиеся современные тенденции, касающиеся клиники и лечения меланомы кожи.

В марте 1999 г. в Лондоне состоялся 3-й Международный конгресс по адъювантной терапии меланом, на котором также определены новые перспективные направления исследований проблемы меланом. Дальнейшее развитие этих тенденций и направлений — насущная задача сегодняшнего дня.