Эпидемиология, патогенез, факторы риска, патологическая анатомия меланом кожи
(21 Голосов)
Рейтинг пользователей: / 21
ХудшийЛучший 

Общепризнано, что в последние годы отмечается значительный рост заболеваемости меланомой кожи в разных странах и континентах мира. Она варьирует от 5 до 30 и более на 100 000 населения в год, а частота ее составляет 1—4% всех злокачественных опухолей. По мнению некоторых авторов, заболеваемость и смертность от меланомы кожи в ряде стран нарастают значительно быстрее, чем от злокачественных опухолей других локализаций, исключая рак легкого. Наибольшее число зарегистрированных больных с впервые в жизни выявленным диагнозом меланомы отмечено в Австралии — 40 новых случаев на 100 000 населения в год. В США выявляется ежегодно 32 000 больных с вновь диагностированной меланомой, причем в штатах Нью-Мехико и Аризона уровень заболеваемости повысился в четыре раза. В целом показатель ежегодной заболеваемости меланомой увеличивается в разных странах на 2,6—11,7%. В последние годы в литературе встречаются данные, указывающие на удвоение числа больных меланомой каждые 6—8 лет. По данным мировой статистики, согласно которой преимущественная локализация меланом у женщин — нижние конечности (голень), у мужчин — туловище (чаще спина); у обоих полов в старшей возрастной группе (65 лет и старше) меланома локализуется преимущественно на коже лица. По мировой статистике, содержащейся в указанной работе, подавляющее большинство больных меланомой кожи — это взрослые люди, средний возраст которых составляет 40—50 лет. На большей территории Европы чаще болеют женщины, а в Австралии и США заболеваемость женщин и мужчин уравнивается.

Имеется ряд факторов, или фаз риска, играющих существенную роль в патогенезе меланомы кожи. Они могут быть экзо - и эндогенного характера.

Одним из таких канцерогенных факторов является солнечная радиация (ультрафиолетовые лучи), особенно для лиц, имеющих врожденные или приобретенные невусы, меланоз Дюбрея или другие новообразования и поражения кожи. К числу других физических факторов патогенеза относят ионизирующее излучение, хронические раздражения, ожоги, отморожения, химические, температурные или механические травмы невусов, в том числе самолечение их и нерадикально выполненные косметические вмешательства.

По мнению ряда исследователей, в этиологии и патогенезе меланом, помимо внешних факторов, имеют существенное значение и генетические факторы этнического порядка, эндогенные конституциональные особенности и характер пигментации, такие как цвет кожи, волос и глаз, изменение цвета волос, наличие веснушек на лице и руках, число, размер и форма родинок на разных частях тела, реакция кожи на ультрафиолетовые лучи. Так, меланома чаще встречается и хуже протекает в прогностическом отношении у блондинов и рыжеволосых. По данным американских исследователей, меланома редко встречается у чернокожего населения. При возникновении ее у этого контингента поражается обычно кожа пальцев рук и ног или ладоней и подошв. Изучая частоту возникновения меланомы у американцев белой расы, авторы установили, что 11% американцев — рыжеволосые, а среди больных меланомой они составляют явное большинство — 65%.

Есть отдельные сообщения о вирусной природе меланом.

Существенное значение в патогенезе меланом имеет состояние эндокринной функции. Половое созревание, беременность, климактерические перестройки в организме являются критическими периодами, которые расцениваются как фазы риска по активизации и малигнизации пигментных невусов. У кастрированных по каким-либо причинам мужчин или женщин меланомы не наблюдаются.

Среди факторов риска серьезное внимание должно уделяться семейному анамнезу. Многие члены некоторых семей имеют диспластические невусы. Такие лица относятся к категории очень высокого риска заболеваемости меланомой и должны проходить обследование по крайней мере каждые 3—6 мес. В эту же группу входят лица, перенесшие ранее меланому, а также их родственники.

Учет факторов риска играет существенную роль в ранней диагностике меланомы, что, безусловно, благоприятно сказывается на результатах лечения. Вопросы «ранней меланомы» рассматриваются подробнее в следующей главе.

Патологоанатомическая картина меланом весьма разнообразна. Выделяют основные формы роста меланомы:

1. Поверхностно-распространяющаяся. Встречается, по данным большинства авторов, одинаково часто у лиц обоего пола, хотя некоторые исследователи настаивают на преимущественном поражении женщин. Эта форма составляет по частоте 39—75% всех меланом кожи. Самая распространенная локализация опухоли — кожа спины. У мужчин эта форма меланомы наблюдается вдвое чаще на коже головы, шеи, спины, грудной клетки, живота, а у женщин — в три раза чаще на коже бедер и голеней. Имеет 2 фазы развития: горизонтальную, или радиальную (распространение по плоскости кожи, в пределах эпителиального пласта, с утолщением эпидермиса в 2—4 раза за счет скопления меланоцитов) и последующую вертикальную, характеризующуюся инвазией через базальную мембрану в ретикулярный слой дермы и подкожную жировую клетчатку. Клинически эта опухоль представляет собой, как правило, медленно растущее, вплоть до пяти лет, пигментное пятно с четкими контурами, плоское или приподнятое над уровнем кожи, плотной консистенции. В цоследующем на таком пятне могут выступать быстро растущие темные узелки или белые и голубоватые участки. По некоторым данным, летальность при этой форме меланомы может достигнуть 31%.

2. Узловая форма. Встречается в 15—30% случаев меланом кожи, преимущественно у лиц среднего возраста на коже спины, головы, шеи. Чаще наблюдается у мужчин. Ей присуща только одна фаза роста — вертикальная. Инвазия происходит в дерму, через все ее слои, и в подлежащую подкожную жировую клетчатку. Клинически эта форма меланомы имеет форму узла, экзофита, полипа на ножке, темно-синего или черного цвета, кровоточащего, часто изъязвляющегося. Края новообразования отчетливые или неровные. Летальность при этой форме, по некоторым данным, достигает 56%.

3. Злокачественная лентигомеланома. Составляет 10—13% всех меланом. Развивается на месте облигатного предмеланомного поражения кожи. Преимущественная локализация — кожа головы, шеи, тыла конечностей. Чаще встречается у женщин. Возраст больных — около 70 лет и старше. Опухоль проходит две фазы развития — радиальную, продолжительность которой может достигать 10, 20 и более лет, и вертикальную, при которой происходит инвазия в дерму. При инвазии опухолевые клетки приобретают вытянутую, веретенообразную форму. Клинически лентигомеланома представляется в виде плоского пятна без четких границ, неплотной консистенции, коричневого, темно-коричневого или черного цвета. Обладает, как правило, медленным ростом, однако в фазе вертикального роста на поверхности образуются быстро растущие опухолевые узлы, и происходит быстрое метастазирование меланомы. Летальность при лентигомеланоме достигает 10%.

4. Акральная лентигенозная меланома. Составляет около 8% всех меланом. Встречается на подошвенной поверхности стопы, ладонной поверхности кисти или в подногтевом ложе, преимущественно у лиц с темной кожей (негроидной расы, азиатов и др.), как правило, в возрасте 60 лет и старше. Новообразование развивается довольно быстро (в среднем в течение 2,5 лет), увеличиваясь в ширину, приобретая рыжевато-коричневый или коричневый цвет, неправильные очертания и напоминая лентигомеланому. В отличие от последней акральная лентигенозная меланома более склонна к метастазированию. Опухоль часто изъязвляется, в запущенном состоянии на ней появляются грибовидные разрастания.

Микроскопическое строение меланом также весьма разнообразно. Тем не менее морфологи различают четыре основных клеточных типа меланом:

1. Эпителиоподобный тип представлен клетками больших размеров округлой или полигональной формы, часто содержащими большое количество глыбчатого пигмента в цитоплазме. Ядра клеток крупные, в них видно ядрышко. Клетки располагаются рыхло, скоплениями. Весьма характерен их полиморфизм, полихромазия, митозы.

2. Веретеноклеточный тип клетки вытянутой формы с удлиненными ядрами. Полиморфизм клеток незначительный. В цитоплазме содержится мало пигмента.

3. Невоклеточный (или мелкоклеточный) тип характеризуется клетками небольших размеров круглой формы с крупным ядром, занимающим почти всю клетку, так что цитоплазмы почти не видно или она прослеживается в виде узкого ободка. Пигмента в клетках почти не содержится. Митозы трудно различимы. Клетки представляются не связанными между собой и располагаются как бы тесными группами. По мнению некоторых исследователей, этот тип меланомы наиболее сложен для диагностики.

4. Смешанно-клеточному варианту свойственна комбинация признаков, указанных ранее. Опухоль представлена как вытянутыми, так и полигональными клетками.

Некоторые авторы выделяют, кроме того, редко встречающиеся так называемые гигантоклеточные варианты. Они представлены образованиями, состоящими сплошь из резко атипичных гигантских одно - и многоядерных клеток. Бывают меланомы из шаровидных или баллонообразных клеток. Что касается пигмента, то его количество может быть неодинаковым как на разных участках одной и той же опухоли, так и в разных опухолях и метастатических образованиях; иногда он вовсе не обнаруживается (при рутинных методах окраски препаратов).

Прогностическая значимость патологоанатомических характеристик и патофизиологических особенностей, приведенных ранее, представляется не однозначной. Так, клеточный состав и количество пигмента, по данным многочисленных исследователей, не влияют на течение опухолевого процесса, хотя некоторые авторы указывают на весьма неблагоприятный прогноз при невоклеточном варианте меланомы.

Согласно данным подавляющего большинства патоморфологов, существенное значение для прогноза заболевания имеют такие патологоанатомические признаки, как митотическая активность, уровень инвазии в дерму, то есть глубина прорастания слоев кожи меланомой, толщина опухоли, наличие изъязвления новообразования. По мнению авторитетных специалистов, патологоанатом при исследовании меланомы должен ответить прежде всего на основные вопросы: какой вид меланомы у больного, каковы уровень инвазии и толщина опухоли, есть ли ее изъязвление, какова митотическая активность опухоли.

В некоторых случаях первичный очаг обнаружить не удается, а клиническая картина обусловлена метастазами. Частота таких случаев, по данным различных авторов, — от 2 до 20%.

Метастазы меланомы могут быть лимфогенными и гематогенными. Лимфогенное метастазирование у первично-леченных больных меланомой отмечается среди 50% мужчин и 37% женщин. Нередко наблюдаются метастазы в коже и подкожной клетчатке. Различают три формы метастазов в коже: сателлитная (мелкие высыпания около первичного очага или на расстоянии от него), эризипелоидная (отек кожи в окружности опухоли, синевато-красный цвет кожи), тромбофлебитическая (болезненные уплотнения в коже, гиперемия, иногда изъязвление). Гематогенные метастазы могут локализоваться, по данным вскрытия, в легких (67%), печени (62%), костях (49%), сердце (44%), желудке (41%), головном мозге (38%).